常熟市人民政府办公室印发《关于统一城镇职工和城乡居民大病保险的实施意见》的通知

常政办发[2018]184号

全文有效

2018.11.12

各镇人民政府，各街道办事处，常熟经济技术开发区、常熟高新技术产业开发区、常熟国家大学科技园、虞山高新区（筹）、虞山尚湖旅游度假区（虞山林场）、服装城管委会，市各委办局、直属单位（公司）:

经研究，现将《关于统一城镇职工和城乡居民大病保险的实施意见》印发给你们，请结合各自实际，认真贯彻执行。

关于统一城镇职工和城乡居民大病保险的实施意见

为进一步完善我市医疗保障制度，提高重特大疾病保障水平，根据国家、省完善统一大病保险制度的有关精神以及苏州市政府《关于进一步完善苏州市大病保险制度的实施意见》（苏府办〔2017〕339号）的要求，结合本市实际，现就完善统一我市城镇职工和城乡居民大病保险提出如下意见。

一、总体要求

按照“以人为本、统筹安排、政府主导、专业运作、责任共担、持续发展”原则，在基本医疗保险基础上，建立与我市经济社会发展水平、医疗消费水平、医保基金承受能力相适应的大病保险制度，实现基本医疗保险、大病保险与医疗救助等制度的有效衔接，发挥大病保险助力脱贫攻坚作用，切实减轻参保人员大病医疗费用负担。发挥市场机制作用，利用商业保险机构专业优势，进一步提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

二、保障对象

大病保险的参保对象为参加本市职工基本医疗保险、居民基本（农村合作）医疗保险并享受待遇的人员（以下简称“参保人员”）。

三、筹资机制

建立健全政府、社会和个人合理分担的大病保险多渠道筹资机制，筹资标准根据我市经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平、大病保险保障水平等因素确定，并随保障水平和运行情况动态调整。

大病保险基金按年筹集，实行收支两条线和财政专户管理，单独建账，专款专用。医保经办机构按照当年参加大病保险的人数和筹资标准，依法依规分别从职工基本医疗保险基金和居民基本医疗保险基金中划转资金。财政部门按照当年参加大病保险的人数和筹资标准安排资金。年度内新参保人员按全年标准划转并安排资金。

2019年～2021年招标周期内大病保险年筹资标准90元/人，资金来源为：参保职工由个人账户划转35元、医保统筹基金划转42.5元、财政补助12.5元；参保居民由居民基本医疗保险基金全额划转（含财政补助和个人缴费）。

四、保障范围

大病保险年度为自然年度。

一个年度内参保人员发生的医疗费用经基本医疗保险按规定支付后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分由大病保险给予保障。合规医疗费用包含《关于规范社会基本医疗保险部分用语含义的通知》（苏人保医〔2015〕13号）规定的自负费用以及在定点医药机构发生的符合大病保险目录的自费费用，以上费用由医疗保险信息系统记录并确认。

大病保险目录参照苏州市大病保险目录执行。

五、保障水平

大病保险起付标准为18000元，参保人员在年度内个人负担的合规医疗费用超过起付标准以上的部分，由大病保险基金分段按比例支付。享受本市实时医疗救助待遇的参保人员，大病保险起付标准降低50%，各分段支付比例提高10%。具体费用分段和支付比例如下：

大病保险保障水平根据本市城乡居民可支配收入变化情况、医疗费用增长情况和大病保险运行情况动态调整，不断提高大病保险基金使用效率。

六、承办服务

大病保险由政府招标确定的商业保险机构承办。人社、财政部门联合负责招投标工作的具体实施。社保经办机构作为招标人与中标的商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务。

在一个招标周期内，大病保险筹资、待遇相关的标准原则上不作调整，政府另有政策性要求除外。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向大病保险基金返回资金；因政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由大病保险基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。大病保险基金累计结余弥补政策性亏损。缺口部分由基本医疗保险基金和财政按当年出资比例补足。

社保经办机构应与商业保险机构做好基本医疗保险与大病保险承办的衔接，进一步提升“一站式”服务和一体化结算水平。

七、监督管理

（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。人社部门通过日常抽查、建立投诉受理渠道、开展承办服务质量评价等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人员信息安全，对违法违约行为及时处理。财政部门加强基金支出预算管理，规范资金划转流程。审计部门按规定进行严格审计。

（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。人社、卫生部门要加强对医疗机构医疗服务行为和质量的监管，将大病保险目录范围内的合规自费药品纳入统一采购平台，合规自费药品费用不纳入药占比考核。社保经办机构要做好与商业保险机构经办服务的衔接，支持商业保险机构加强对医疗机构和医疗费用的管控。商业保险机构要加强对医疗费用的稽核，对涉及骗取大病保险待遇的行为及时移交相关部门处理。各定点医疗机构要加强内部管理，保证治疗必需药品的配备和供应。

（三）建立信息公开、社会多方参与的监督制度。社保经办机构应将与商业保险机构签订合同的情况，以及保障对象、筹资标准、待遇水平、支付流程和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。商业保险机构要定期向政府有关部门提供大病保险统计报表和报告，并按要求公布大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况等信息。各相关部门要完善群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。

八、实施时间

本实施意见自2019年1月1日起执行。2015年10月11日发布实施的《市政府关于印发〈常熟市大病补充医疗保险实施意见〉的通知》（常政发规字〔2015〕5号）同时废止。